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Cirugías Pre Registro de Pacientes

Paquetes de Cirugía Pre Registro de Pacientes

Datos Generales del Paciente

Nombre del Paciente

Fecha de Nacimiento

Edad

Género

Ciudad de donde llama

Nombre del Familiar Responsable (solo si aplica)

En caso de emergencia avisar a

Teléfono

Movil

E-mail

Motivo de Consulta

Cirugía a realizar ó Especialidad Médica que requiere

Antecedentes Personales

Diabetes

Hipertensión

Grupo Sanguíneo

Enfermedades que padece

Cirugías previas realizadas

Cómo se enteró de esta promoción

Datos de Traslado al Hospital México Americano de Nuevo Laredo

En caso de que su viaje sea vía terrestre en vehículo particular, el mensajero oficial del Hospìtal México Americano lo esperará en la salida del puente 2, por lo que sugerimos para mayor identificación anotar la información solicitada

Medio de Traslado al Hospital

No. de Vuelo ó Placas del Vehículo

Aerolínea ó Modelo del Vehículo

Color del Vehículo

Hora de Salida

Hora de Llegada

Si usted necesita traslado puede solicitarlo por este medio con costo extra:

¿Requiere traslado? SiNo

Domicilio donde le gustaría que pasaran por usted (costo extra).

No. de Acompañantes

Hospedaje

Se tiene un convenio con el Hotel Real Inn, revise las tarifas ofertadas

¿Requiere Hospedaje? SiNo

Tipo de Habitación

  • Tarifas por habitación por noche sujetas al 16% de IVA
  • Tarifa sujeta a tipo de cambio
  • Tarifas cotizadas en moneda nacional
  • Internet Inalámbrico
  • Tarifa Neta No Comisionable
  • Tarifa Sujeta a Disponibilidad

Fecha Deseada de Cita Médica :

Fecha deseada :

Turno :

Datos de Pago

Tipo de Pago :

Cuenta en Dólares
No. Cuenta: 82-50058256-1
Clabe interbancaria: 014821825005825614
RFC: HMA980720GC2

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