Cirugías Pre Registro de Pacientes Ago 10, 2016 Paquetes de Cirugía Pre Registro de Pacientes Datos Generales del Paciente Nombre del Paciente Fecha de Nacimiento Edad Género ---MasculinoFemenino Ciudad de donde llama Nombre del Familiar Responsable (solo si aplica) En caso de emergencia avisar a Teléfono Movil E-mail Motivo de Consulta Cirugía a realizar ó Especialidad Médica que requiere Antecedentes Personales Diabetes ---SiNo Hipertensión ---SiNo Grupo Sanguíneo ---A+A-B+B-0+0-AB+AB-Desconocido Enfermedades que padece Cirugías previas realizadas Cómo se enteró de esta promoción ---E-mailEspectacularesGooglePeriódicoRadioRevistasRecomendación de un MédicoRedes SocialesRecomendación de un amigoTelevisión Datos de Traslado al Hospital México Americano de Nuevo Laredo En caso de que su viaje sea vía terrestre en vehículo particular, el mensajero oficial del Hospìtal México Americano lo esperará en la salida del puente 2, por lo que sugerimos para mayor identificación anotar la información solicitada Medio de Traslado al Hospital ---TerrestreAéreo No. de Vuelo ó Placas del Vehículo Aerolínea ó Modelo del Vehículo Color del Vehículo Hora de Salida Hora de Llegada Si usted necesita traslado puede solicitarlo por este medio con costo extra: ¿Requiere traslado? SiNo Domicilio donde le gustaría que pasaran por usted (costo extra). No. de Acompañantes Hospedaje Se tiene un convenio con el Hotel Real Inn, revise las tarifas ofertadas ¿Requiere Hospedaje? SiNo Tipo de Habitación ---Habitación de Lujo Sencilla o Doble: Sin Desayuno $ 45 USDHabitación de Lujo Sencilla o Doble: Con Un Desayuno $ 49 USDHabitación de Lujo Sencilla o Doble: Con 2 Desayunos $ 54 USDHabitación Superior: Sin Desayuno $ 59 USD Tarifas por habitación por noche sujetas al 16% de IVA Tarifa sujeta a tipo de cambio Tarifas cotizadas en moneda nacional Internet Inalámbrico Tarifa Neta No Comisionable Tarifa Sujeta a Disponibilidad Fecha Deseada de Cita Médica : Fecha deseada : Turno : ---MatutinoVespertino Datos de Pago Tipo de Pago : ---EfectivoDepósito BancarioTransferencia Cuenta en Dólares No. Cuenta: 82-50058256-1 Clabe interbancaria: 014821825005825614 RFC: HMA980720GC2 Acepto el Aviso de Privacidad